טופס בקשת חברות לפרלמנט הריביירה

אם אין בארשותכם מקלדת בעברית אתם יכולים למלא את הטופס באנגלית

    * שם פרטי


    * שם משפחה


    * תאריך לידה


    *מקום לידה


    *מקום מגורים - מדינה


    *שם בן הזוג


    *האם אתה תושב ארה״ב


    *אימייל


    *טלפון סללולרי


    טלפון נוסף


    טלפון עבודה


    *מקצוע נוכחי


    * שירות צבאי - איפה שירתת ובאיזו דרגה


    שני חברי פרלמנט ממליצים - אם יש


    * תחומי התעניינות


    * האם אתה מעוניין להרצות - אם כן באיזה נושא


    * מהן ציפיותך מהיותך חבר פרלמנט

    קורות חיים


    *(jpg, png, gif) אנא העלו תמונה שלכם

    פרלמנט הריביירה – ארגון לישראלים באמריקה ללא מטרות רווח

    עד תום תקופת הקורונה איננו גובים תשלום עבור צפייה באירועי הפרלמנט
    מאנשים שאינם גרים באזור מיאמי עד חזרותינו לפגישות שאינן וירטואליות
    אנו מקווים לחזור לפגישות הרגילות בסביבות חודש ספטמבר
    אנו מודים לך על כי הקדשת מזמנך על מנת למלא טופס זה